FORMULAIRE DE PRISE EN CHARGE DIASPORA

Pour vos besoins en médicaments sur Madagascar, Santédias vous aide à vous les procurer facilement

    NOM

    PRENOMS

    DATE DE NAISSANCE

    ADRESSE EMAIL

    TELEPHONE

    NUMERO SECURITE SOCIALE

    LIEU DE RESIDENCE

    TELECHARGER VOTRE ORDONNANCE

    VEUILLEZ CONFIRMER VOTRE IDENTITE

    ENVOYER VOTRE DEMANDE